Einführung in das Kostenerstattungsverfahren GKV & PKV

Das Kostenerstattungsverfahren spielt eine wichtige Rolle im deutschen Gesundheitssystem. In diesem Artikel erfahren Sie, wie dieses Verfahren funktioniert und welche Vor- und Nachteile es für Versicherte bietet.

Das Prinzip der Kostenerstattung: Grundlagen und Merkmale

Definition und Funktionsweise

Das Kostenerstattungsprinzip in der GKV besagt, dass Versicherte zunächst die Kosten für medizinische Leistungen selbst tragen und anschließend von ihrer Krankenversicherung (teilweise) erstattet bekommen. Dieses Verfahren ist im Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) § 13 Kostenerstattung geregelt

Besonderheiten im Vergleich zu anderen Verfahren

Im Gegensatz zum Sachleistungsprinzip, bei dem die Krankenkasse direkt mit dem Leistungserbringer abrechnet, müssen Versicherte beim Kostenerstattungsprinzip in Vorleistung treten. Dies kann zu einer erhöhten Transparenz und Kostensensibilität beitragen, da Versicherte einen direkten Einblick in die anfallenden Kosten erhalten. Des Weiteren haben Ärzte die Möglichkeit, Ihre Dienstleistung individuell abzurechnen und diese in Rechnung zu stellen. Die gestellten Rechnungen sind höher als die vereinbarten Pauschalen im Sachleistungsprinzip.

Kostenerstattungsverfahren in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)

In der gesetzlichen Krankenversicherung ist das Sachleistungsprinzip vorherrschend. Allerdings können gesetzlich Versicherte auf Antrag auch das Kostenerstattungsverfahren nutzen. Hierbei sollte beachtet werden, dass die Erstattung der Kosten in der Regel auf den Betrag begrenzt ist, den die GKV für die entsprechende Leistung vorsieht.

Moderne und digitale Kostenerstattung: Das Beispiel 

Tarife der DKV für Kinder/Babys

Die Deutsche Krankenversicherung (DKV) bietet verschiedene Tarife an, die das Kostenerstattungsverfahren berücksichtigen. Hierbei können Versicherte zwischen verschiedenen Leistungspaketen wählen, die sich in der Höhe der Erstattung und Leistung, die nicht von der GKV gedeckt sind. So kann jeder Versicherte den für sich passenden Tarif finden und von den Vorteilen des Kostenerstattungsverfahrens profitieren. Die PKV hat eine App zur digitalen Einreichung der Rechnungen. Damit wird der Papierkram auf ein Minimum reduziert. Gleichzeitig erhalten Sie dann auch die Abrechnungen über diesen digitalen Weg.

Kostenerstattung für gesetzlich Versicherte: Schritt-für-Schritt-Anleitung

1. Antrag stellen: Gesetzlich Versicherte müssen bei ihrer Krankenkasse einen Antrag auf Kostenerstattung stellen. Hierbei ist es wichtig, die Fristen und Voraussetzungen der jeweiligen Krankenkasse zu beachten.Sie können den Antrag auf Kostenerstattung auch nur für Ihr Kind stellen, und Sie als Elternteil bleiben um gewohnten Sachleistungsprinzips
2. Tarif bei der PKV richtig wählen und  prüfen: Versicherte sollten ihren gewählten Versicherungsschutz überprüfen, um sicherzustellen, dass alle gewünschten Leistungen abgedeckt sind. Gegebenenfalls kann ein Wechsel in einen anderen Tarif sinnvoll sein.
3. Arztrechnung bezahlen: Nach Inanspruchnahme einer medizinischen Leistung müssen die Versicherten die Rechnung zunächst selbst begleichen.
4. Rechnung einreichen: Anschließend reichen die Versicherten die Rechnung zuerst bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse ein. Nachdem die GKV Ihren Anteil erstattet hat, reichen Sie die Rechnung mit dem Schreiben der GKV bei Ihrem privaten Versicherer ein, der bei richtig gewählten Versicherungsschutz den Restbetrag erstattet. ( 2 stufiges Abrechnungssystem) 
5. Erstattung erhalten: Nach Prüfung der Unterlagen erstattet die Krankenkasse die Kosten entsprechend der vereinbarten Leistungen und Tarife.

Vor- und Nachteile des gesetzlichen Kostenerstattungsprinzips für Kinder/Babys

Vorteile für Versicherte

• Flexibilität und Wahlfreiheit: Versicherte haben die Möglichkeit, Leistungserbringer und Therapieformen frei zu wählen, ohne dabei auf die Vorgaben der Krankenkasse Rücksicht nehmen zu müssen. Sie erhalten eine bessere Gesundheitsvorsorge im Kostenerstattungsverfahren, also ein Mitspracherecht und keine festgelegten Leistungen wie im Sachleistungsprinzip.
• Mehr Transparenz und Kostensensibilität: Durch das Kostenerstattungsverfahren erhalten Versicherte einen direkten Einblick in die anfallenden Kosten für medizinische Leistungen und können so besser nachvollziehen, wofür ihre Beiträge verwendet werden.

Nachteile und potenzielle Hürden

• Vorleistungspflicht: Versicherte müssen die Kosten für medizinische Leistungen zunächst selbst tragen, bevor sie eine Erstattung erhalten. Dies kann bei hohen Kosten oder unerwarteten Ausgaben zu finanziellen Engpässen führen. Dies stellt in der Regel kein Problem dar, weil die Erstattung der GKV und PKV innerhalb der Zahlungsziele der Abrechnungsstelle erfolgen
• Bürokratischer Aufwand: Das Einreichen von Rechnungen und das Beantragen von Kostenerstattungen erfordert zusätzlichen Aufwand für Versicherte, der bei der direkten Abrechnung zwischen Krankenkasse und Leistungserbringer entfällt. Siehe oben, digitale Einreichung der Rechnungen.

Entscheidungshilfe für GKV-Mitglieder: Lohnt sich das Kostenerstattungsverfahren?

Ob sich das Kostenerstattungsverfahren für gesetzlich Versicherte lohnt, hängt von individuellen Faktoren ab. Personen, die Wert auf Transparenz, Wahlfreiheit und höherwertige Gesundheitsvorsorge und Zeitersparnis legen, könnten von diesem Verfahren profitieren. Andererseits sollten die Vorleistungspflicht und der zusätzliche bürokratische Aufwand berücksichtigt werden.

Es empfiehlt sich, die Vor- und Nachteile sorgfältig abzuwägen und die eigenen Bedürfnisse und finanzielle Situation zu berücksichtigen. Ein Beratungsgespräch bei der eigenen Krankenkasse oder mit einem Experten für Kostenerstattungsverfahren kann dabei helfen, eine fundierte Entscheidung zu treffen.